Receber uma negativa de plano de saúde para a cobertura de um procedimento ou tratamento pode ser uma situação desafiadora e preocupante para os beneficiários. Diante desse cenário, saber como agir é fundamental para garantir os direitos dos consumidores. Para esclarecer o tema, a Dra. Patricia Fernandes, especialista na área, compartilha algumas orientações para contestar decisões indevidas das operadoras.
Compreender o motivo da negativa
Segundo a Dra. Patricia Fernandes, é crucial que o beneficiário compreenda exatamente o motivo da negativa. As operadoras normalmente fornecem justificativas por escrito ou por meio de um documento chamado “Notificação de Negativa de Cobertura”.
“A negativa deve estar clara e indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a embasa”, ressalta a especialista.
Analisar o contrato do plano de saúde
Após verificar o motivo da negativa, é importante analisar minuciosamente o contrato do plano de saúde. Isso permitirá ao beneficiário verificar se o procedimento ou tratamento solicitado está excluído ou se há alguma cláusula de carência que se aplique.
“A compreensão dos termos e condições do contrato é essencial para saber se a negativa está de acordo com as regras estabelecidas no plano”, orienta a Dra. Patricia.
Consultar o Rol de Procedimentos da ANS
Outra medida importante é consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa lista contém os procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e qualquer negativa fora desse rol pode ser questionada.
Contatar a operadora do plano
Caso haja dúvidas ou discordâncias com relação à negativa, o beneficiário deve entrar em contato com a operadora do plano de saúde para buscar informações detalhadas sobre o ocorrido. Muitas vezes, a negativa pode estar associada a erros administrativos ou de comunicação.
Solicitar revisão administrativa
Se o beneficiário acreditar que a negativa é indevida, é possível solicitar formalmente uma revisão administrativa da decisão. Nesses casos, os planos de saúde têm um prazo para responder a essas solicitações.
Reunir documentos e pareceres médicos
Se necessário, o apoio de um médico ou especialista pode ser buscado para fornecer um parecer detalhado sobre a importância do procedimento ou tratamento para a saúde do paciente. Todos os documentos médicos relevantes devem ser reunidos para embasar o pedido de cobertura.
Contatar a ANS
Caso a situação não seja resolvida diretamente com a operadora do plano de saúde, o beneficiário pode contatar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e registrar uma reclamação. A ANS é responsável pela regulação dos planos de saúde e pode intervir em casos de negativas indevidas.
Buscar orientação jurídica
Se todas as tentativas de solucionar a questão administrativamente não surtirem efeito, a Dra. Patricia Fernandes sugere buscar orientação jurídica com um advogado especializado em direito da saúde para analisar a viabilidade de uma ação judicial.
A Dra. Patricia Fernandes enfatiza que garantir o direito à saúde é fundamental para a qualidade de vida dos cidadãos, e seguir esses passos pode ajudar a assegurar o acesso a tratamentos e procedimentos necessários. O beneficiário deve estar atento às suas opções e tomar medidas adequadas para resolver a questão, protegendo assim seus direitos e bem-estar. Mais dicas podem ser obtidas pelo IG @patriciafernandesadvogada
